Formularz zgłoszeniowy Edycja XIV

DANE OSOBOWE

Imię (imiona) (wymagane)

Nazwisko (wymagane)

Nazwisko rodowe

Data Urodzenia (wymagane)

Miejsce Urodzenia (wymagane)

PESEL (wymagane)

Obywatelstwo (wymagane)

WYKSZTAŁCENIE

Nazwa szkoły wyższej (wymagane)

Tytuł zawodowy (wymagane)

Rok jej ukończenia (wymagane)

Miejsce uzyskania świadectwa dojrzałości PolskaPoza Polską
(dane tylko i wyłącznie do celów statystycznych)

Adres do korespondencji

Ulica i nr Domu (wymagane)

Miasto (wymagane)

Kod pocztowy (wymagane)

Telefon (wymagane)

Adres email(wymagane)

Osoba, którą należy zawiadomić w razie nagłego wypadku (pole nie obowiązkowe, imię i nazwisko/ dane kontaktowe)

Adres zamieszkania

Ulica i nr Domu (wymagane)

Miasto (wymagane)

Kod pocztowy (wymagane)

OPŁATA ZA STUDIA

Opłatę za studia pokryje OsobiściePokryje firma

Dane płatnika

Nazwa Firmy

Adres

NIP

Nr konta bankowego (tylko cyfry)

Odpis dyplomu

Inne informacje/uwagi istotne z Pani/Pana punktu widzenia

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), [Dz. U. UE . L. 2016.119.1 z dnia 4 maja 2016r.] zwanego dalej RODO, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu:

1) wyrażam zgodę na otrzymywania informacji o świadczonych przez administratora usługach edukacyjnych;
2) wyrażam zgodę otrzymywania informacji o wydarzeniach, konkursach, konferencjach, ankietach, prowadzonych kampaniach promocyjnych reklamowych i innych działaniach marketingowych związanych z działalnością Administratora.

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Akademia Górniczo-Hutnicza im. Stanisława Staszica
w Krakowie, al. A. Mickiewicza 30, 30-059 Kraków;
2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych Osobowych: e-mail: iodo@agh.edu.pl, tel.: 12 617 53 25;
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu: realizacji procesu rekrutacji na studia podyplomowe, a w razie przyjęcia na studia w celu podjęcia działań zmierzających do zawarcia i wykonania umowy o udział w studiach podyplomowych oraz obsługi, realizacji i archiwizacji toku studiów. Tym samym Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w trybie art. 6 ust. 1 lit. b), c) i e) RODO – na podstawie przepisów m.in. Ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. z 2022 r. poz. 574 z późn. zm.), Ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz.U. z 2021 r. poz. 217 z późn. zm.), Ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020 r. poz. 164 z późn. zm.)
4. Pani/Pana dane mogą być również przetwarzane na podstawie Pani/Pana zgody - tj. w trybie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO w zakresie i dla celów określonych w oświadczeniu zgody;
5. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być podmioty świadczące na rzecz AGH usługi informatyczne i administracyjne. Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane organom państwowym, organom ochrony prawnej (Policja, Prokuratura, Sąd) lub organom samorządu terytorialnego w związku
z prowadzonym postępowaniem;
6. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania danych osobowych tj. przez okres wynikający z prawa wewnętrznego AGH – Jednolitego Rzeczowego Wykazu Akt oraz z przepisów prawa powszechnie obowiązującego;
7. Posiada Pani/Pan prawo do żądania od Administratora dostępu do swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania w przypadkach i na warunkach określonych w RODO;
8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;
9. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanym procesom podejmowania decyzji, w tym profilowaniu;
10. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane państwom trzecim lub organizacjom międzynarodowym.
11. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji procesu rekrutacji oraz właściwego dokumentowania toku studiów.

Jednocześnie oświadczam, że zapytanie o zgodę zostało mi przedstawione w wyraźnej i zrozumiałej formie oraz zostałem poinformowany o możliwości wycofania zgody w każdym czasie. Zgodę można wycofać poprzez złożenie we właściwym dziekanacie lub przesłanie na adres e-mail właściwego dziekanatu oświadczenia o wycofaniu zgody. Cofnięcie zgody na przetwarzanie nie będzie miało wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.