Formularz zgłoszeniowy Edycja XIV

Akademia Górniczo-Hutnicza im. Stanisława Staszica w Krakowie

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
NA STUDIA PODYPLOMOWE ZARZĄDZANIE SYSTEMAMI LOGISTYCZNYMI
W ROKU AKADEMICKIM 2001/2022


DANE OSOBOWE

Imię (imiona) (wymagane)

Nazwisko (wymagane)

Nazwisko rodowe

Data Urodzenia (wymagane)

Miejsce Urodzenia (wymagane)

PESEL (wymagane)

Obywatelstwo (wymagane)

WYKSZTAŁCENIE

Nazwa szkoły wyższej (wymagane)

Tytuł zawodowy (wymagane)

Rok jej ukończenia (wymagane)

Miejsce uzyskania świadectwa dojrzałości PolskaPoza Polską
(dane tylko i wyłącznie do celów statystycznych)

Adres do korespondencji

Ulica i nr Domu (wymagane)

Miasto (wymagane)

Kod pocztowy (wymagane)

Telefon (wymagane)

Adres email(wymagane)

Osoba, którą należy zawiadomić w razie nagłego wypadku (pole nie obowiązkowe, imię i nazwisko/ dane kontaktowe)

OPŁATA ZA STUDIA

Opłatę za studia pokryje

Dane płatnika

Nazwa Firmy

Adres

NIP

Nr konta bankowego (tylko cyfry)

Odpis dyplomu

Inne informacje/uwagi istotne z Pani/Pana punktu widzenia

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej RODO, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu:

1) wyrażam zgodę na otrzymywania informacji o świadczonych przez administratora usługach edukacyjnych;
2) wyrażam zgodę otrzymywania informacji o wydarzeniach, konkursach, konferencjach, ankietach, prowadzonych kampaniach promocyjnych reklamowych i innych działaniach marketingowych związanych z działalnością Administratora.

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

1. Administratorem moich danych osobowych jest Akademia Górniczo-Hutnicza im. Stanisława Staszica w Krakowie, al. A. Mickiewicza 30, 30-059 Kraków;
2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych Osobowych: e-mail: iodo@agh.edu.pl, tel.: 12 617 5325;
3. Moje dane osobowe przetwarzane będą na podstawie obowiązujących przepisów prawa, a w szczególności:
1) RODO;
2) ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz.U. z 2017 r., poz. 2183 z późn. zm.).
4. Odbiorcą moich danych osobowych będą upoważnieni pracownicy AGH oraz inne upoważnione przez AGH osoby wykonujące czynności związane z obsługą procesu rekrutacji oraz obsługą i realizacją studiów podyplomowych;
5. Moje dane osobowe przetwarzane będą przez Administratora w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji, a w razie przyjęcia na studia podyplomowe w celu obsługi i realizacji toku studiów w AGH;
6. Moje dane osobowe będą przetwarzane w toku rekrutacji oraz w trakcie trwania studiów do momentu uzyskania świadectwa potwierdzającego ich ukończenie.
7. Posiadam prawo do żądania od Administratora dostępu do swoich danych oraz prawo ich sprostowania, prawo do usunięcia danych, prawo do przenoszenia danych, prawo ograniczenia przetwarzania danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania w przypadkach i na warunkach określonych w RODO;
8. Mam prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uznam, iż przetwarzanie danych osobowych mnie dotyczących narusza przepisy RODO;
9. Moje dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym w formie profilowania;
10. Moje dane osobowe nie będą przekazywane podmiotom i państwom trzecim za wyjątkiem przekazania informacji niezbędnych do wykupienia polisy ubezpieczeniowej w przypadku wyjazdu na praktykę zaplanowaną w ramach toku studiów;
11. Podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji procesu rekrutacji oraz właściwego dokumentowania toku moich studiów.

Oświadczam, że zapytanie o zgodę zostało mi przedstawione w wyraźnej i zrozumiałej formie oraz zostałem poinformowany o możliwości wycofania zgody w każdym czasie, a także o możliwości jej rozliczalności. Cofnięcie zgody na przetwarzanie nie będzie miało wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.